| Фамилия, Имя:_____________________________________________
Дата рождения:_____________________________________________________
Место рождения:____________________________________________________
Другие члены семьи: жена (муж) и неженатые/незамужние дети до 21 года:
Фамилия, имя жены/мужа:____________________________________________
Дата и место рождения жены/мужа:____________________________________
Фамилия, имя ребенка:_______________________________________________
Дата и место рождения ребенка_______________________________________
Если в Вашей семье более одного ребенка – продолжите этот список:
2.
3.___________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
Почтовый адрес и телефон (для обратной связи):___________________________
____________________________________________________________________
ПОДПИСЬ:
By virtue of my signature I authorize the Law Offices of Max Chernin to act on my behalf in the matters of Diversity Green card Lottery program and make an entry therein on my behalf.
_____________________________________________________________________________
|